Заявление о выборе медицинской организации
15.нояб.2017

ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе медицинской организации для получения первичной специализированной помощи по профилю «акушерство и гинекология» в женской консультации 

Главному врачу
ГОБУЗ МГКБСМП
Тарбаеву Е.Ю.
от ___________________________________________
___________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации для получения первичной специализированной помощи по профилю «акушерство и гинекология» в женской консультации
Я, ________________________________________________________________________________________________________________________, застрахованная в
(фамилия, имя, отчество)

(наименование страховой медицинской организации)
полис обязательного медицинского страхования:________________________________________________________________________________________________

прошу прикрепить меня к женской консультации № ___________ГОБУЗ МГКБСМП участок №______________________________________________________
(полис нового образца)
Адрес проживания (пребывания) ___________________________________________________________________________________________________________

По постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть).

В настоящее время прикреплена к медицинской организации ______________________________________________________________________________________

Не прикреплен (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность ______________________): серия ______ № _________, выдан «___» _______________________ г.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________
(название органа, выдавшего документ)
При выборе мной женской консультации ГОБУЗ МГКБСМП как медицинской организации для оказания первичной специализированной медицинской помощи информирована о порядке, условиях и сроках предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Мурманской области.
Я ознакомлена с регламентом записи на прием к врачу и сроках ожидания диагностических услуг на дату моего прикрепления в женской консультации ГОБУЗ МГКБСМП. Я информирована о возможном превышении сроков ожидания плановой специализированной медицинской помощи установленных территориальной программой. Мне так же разъяснена невозможность посещения врачом акушером - гинекологом на дому при возникновении неотложного состояния в силу территориальной удаленности/транспортной недоступности. Я согласна на прикрепление к женской консультации ГОБУЗ МГКБСМП для получения первичной специализированной медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» на этих условиях
Личная подпись ____________________________

«____» _________ 201____ г.

Заведующая женской консультацией ________________________________________________________________________________________________________

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА ГОБУЗ МГКБСМП :
Прикрепить с "___" ___________ 201_ г.
Отказать в прикреплении в связи ______________________________________________________________________________________________________________
_______________ ________________________
(подпись) (ФИО главного врача)
«____»_________________ 201_ г.

Обращения граждан

В случае нарушения прав пациента, Вы можете обратиться непосредственно к главному врачу, его заместителям или руководителю отделения, в котором Вам оказывается медицинская помощь, а также оставить письменное обращение в адрес главного врача.

Вопрос-ответ

В данном разделе представлены ответы на наиболее часто встречающиеся вопросы

 

183038, г Мурманск,

ул. Володарского, 18

 

Режим работы 

круглосуточно, без выходных и праздничных дней.

 

Режим посещений пациентов
понедельник – воскресенье
С 16.30 до 19.30

 

Приемное отделение

тел: (8152)47-70-12, 45-19-39

 

Справочное бюро 

тел: (8152) 45-27-90

 

Бюро платных услуг

понедельник-пятница
с 08.00. до 18.00.
суббота с 07.30. до 13.00.
тел.: (8152)45-56-48

 

Вызов скорой медицинской помощи

со стационарного телефона – 03
МТС – 103 
Мегафон – 103
Теле 2 – 103
Билайн – 103

Обратите внимание

Template Settings

Color

For each color, the params below will be given default values
Blue Dark_Blue Cyan Purple Green Tomato Yellow

Body

Background Color
Text Color

Spotlight10

Background Color

Footer

Note: Layout Contact-Us is applied only for menu Contact Us and menu About Us.
Select menu
Google Font
Body Font-size
Body Font-family
Direction